DECRETI COLLEGATI
D.lgs. 9 Aprile 2008, n. 81 - Testo Unico sulla salute e sicurezza sul lavoro
– Appendice Normativa
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di manutenzione degli impianti di cui all’
ad imprese abilitate ai sensi dell’
Allegato II
DICHIARAZIONE DI CONFORMITÁ DELL’IMPIANTO ALLA REGOLA DELL’ARTE
Fac-simile ad uso degli uffici tecnici interni di imprese non installatrici
Il sottoscritto __________________________________________ qualifica _________________________________________
responsabile dell’Ufficio tecnico interno dell’impresa non installatrice (ragione sociale) ________________________________
_________________________________________ operante nel settore _______________________________ con sede in via
_________________________________________ n. ____ comune _____________________________________ (prov.____)
tel. ____________________ fax ___________________ E-mail box ______________________@_______________________
esecutrice dell’impianto (descrizione schematica) ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
inteso come:
□
nuovo impianto
□
trasformazione
□
ampliamento
□
manutenzione straordinaria
□
altro
______________________________________________________________________________
Nota - Per gli impianti a gas specificare il tipo di gas distribuito: canalizzato della 1
a
- 2
a
- 3
a
famiglia; GPL da recipienti mobili;
GPL da serbatoio fisso. Per gli impianti elettrici specificare la potenza massima impegnabile.
installato nei locali siti nel comune di ______________________________________ (prov. ____) via ____________________
____________________________________ n. _______ scala ______ piano ______ interno _____ di proprietà di (nome,
cognome o ragione sociale e indirizzo) ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
in edificio adibito ad uso:
□
industriale
□
civile
□
commercio
□
altri usi;
DICHIARA
sotto la propria personale responsabilità, che l’impianto è stato realizzato in modo conforme alla regola dell’arte, secondo
quanto previsto dall’
, tenuto conto delle condizioni di esercizio e degli usi a cui è destinato l’edificio, avendo in particolare:
□
rispettato il progetto redatto ai sensi dell’
__________________________________________________
□
seguito la norma tecnica applicabile all’impiego
___________________________________________________
□ installato componenti e materiali adatti al luogo di installazione (
□
controllato l’impianto ai fini della sicurezza e della funzionalità con esito positivo, avendo eseguito le verifiche richieste dalle
norme e dalle disposizioni di legge.
Allegati obbligatori:
□ progetto ai sensi degli
□ relazione con tipologie dei materiali utilizzati
□
schema dell’impianto realizzato
□ riferimento a dichiarazioni di conformità precedenti o parziali, già esistenti
□ attestazione di conformità per impianto realizzato con materiali o sistemi non normalizzati
.......................................................................
.......................................................................
DECLINA
ogni
responsabilità per sinistri a persone o a cose derivanti da manomissione dell’impianto da parte di terzi ovvero da carenze
di manutenzione o riparazione.
Il dichiarante
data _______________________
_______________________
(timbro e firma)
Il legale
rappresentante dell’impresa
________________________
(timbro e firma)
Legenda: