background image

DECRETI COLLEGATI 

D.lgs. 9 Aprile 2008, n. 81 - Testo Unico sulla salute e sicurezza sul lavoro 

– Appendice Normativa 

Pagina 278 di 279

 

di manutenzione degli impianti di cui all

art. 1

 

ad imprese abilitate ai sensi dell’

art. 3

. 

 

Allegato II  

DICHIARAZIONE DI CONFORMITÁ DELL’IMPIANTO ALLA REGOLA DELL’ARTE 

 

Fac-simile ad uso degli uffici tecnici interni di imprese non installatrici 

 

Il sottoscritto __________________________________________ qualifica _________________________________________ 
responsabile dell’Ufficio tecnico interno dell’impresa non installatrice (ragione sociale) ________________________________ 
_________________________________________ operante nel settore _______________________________ con sede in via 

_________________________________________ n. ____ comune _____________________________________ (prov.____) 

tel. ____________________ fax ___________________ E-mail box ______________________@_______________________ 
esecutrice dell’impianto (descrizione schematica) ______________________________________________________________ 
_____________________________________________________________________________________________________ 

inteso come: 

 

 nuovo impianto 

 trasformazione 

 ampliamento 

 manutenzione straordinaria 

altro 

(1)

 ______________________________________________________________________________ 

Nota - Per gli impianti a gas specificare il tipo di gas distribuito: canalizzato della 1

a

 - 2

a

 - 3

a

 famiglia; GPL da recipienti mobili; 

GPL da serbatoio fisso. Per gli impianti elettrici specificare la potenza massima impegnabile. 

installato nei locali siti nel comune di ______________________________________ (prov. ____) via ____________________ 

____________________________________ n. _______ scala ______ piano ______ interno _____ di proprietà di (nome, 

cognome o ragione sociale e indirizzo) ______________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________________________________________ 

in edificio adibito ad uso: 

 industriale 

 civile  

 commercio 

 altri usi; 

 

DICHIARA 

 

sotto la propria personale responsabilità, che l’impianto è stato realizzato in modo conforme alla regola dell’arte, secondo 
quanto previsto dall’

art. 6

, tenuto conto delle condizioni di esercizio e degli usi a cui è destinato l’edificio, avendo in particolare: 

□ 

rispettato il progetto redatto ai sensi dell’

art. 5

 da 

(2)

 __________________________________________________ 

□ 

seguito la norma tecnica applicabile all’impiego 

(3)

 ___________________________________________________ 

□  installato componenti e materiali adatti al luogo di installazione (

artt. 5

 

6

); 

□ 

controllato l’impianto ai fini della sicurezza e della funzionalità con esito positivo, avendo eseguito le verifiche richieste dalle 

norme e dalle disposizioni di legge. 

 
Allegati obbligatori: 
□  progetto ai sensi degli 

articoli 5

 

7

 

(4)

; 

□  relazione con tipologie dei materiali utilizzat

(5)

; 

□ 

schema dell’impianto realizzat

(6)

; 

□  riferimento a dichiarazioni di conformità precedenti o parziali, già esistenti 

(7)

; 

□  attestazione di conformità per impianto realizzato con materiali o sistemi non normalizzat

(8)

 

 
Allegati facoltativi 

(9)

: 

....................................................................... 
....................................................................... 
 

DECLINA 

 
ogni 

responsabilità per sinistri a persone o a cose derivanti da manomissione dell’impianto da parte di terzi ovvero da carenze 

di manutenzione o riparazione. 
 

 

Il dichiarante 

 
data  _______________________ 

_______________________ 

 

 

(timbro e firma) 

 

 

 

Il legale 

rappresentante dell’impresa 

 

 

 

________________________ 

 

 

(timbro e firma) 

 

Legenda: