DECRETI COLLEGATI 

D.lgs. 9 Aprile 2008, n. 81 - Testo Unico sulla salute e sicurezza sul lavoro 

– Appendice Normativa 

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MISURE SPECIFICHE 

Verifica di: 

Sì 

No 

Non applicabile 

Note 

Utilizzo appropriati DPI ed eventuale fit-test 

❑ 

❑ 

❑ 

 

Possibilità di comunicazione tra addetto interno ed esterno all’ambiente confinato 

❑ 

❑ 

 

 

Presenza  di  dispositivi  previsti  in  procedura  (es.  cavalletto  cevedale  per  eventuale 
recupero del personale, ventilazione forzata, ecc.) 

❑ 

❑ 

❑ 

 

Modulo pag. 1/2 

 

ESECUZIONE LAVORI 

Sono autorizzati all’ingresso in ambiente confinato almeno 2 lavoratori idonei alla mansione (riportare i nominativi): 

1. 

...................................... 

2. 

...................................... 

3. 

....................................... 

Firma del datore di lavoro committente

1

 

……………………………………………………………. 

Firma del datore di lavoro dell’impresa appaltatrice o del lavoratore autonomo 
…………………………………………………………………………………………. 
Firma del rappresentante del datore di lavoro committente

2

 ...................................... 

Firma del preposto

3

…………………………………………………………………… 

F

i

rma dei lavoratori

4

 ........................................................................................................ 

Nota: Attenzione! In caso di interruzione delle attività 

all’interno degli ambienti confinati, alla ripresa dei lavori è necessario verificare che le 

condizioni di abitabilità siano ancora rispettate. 
In particolare, è necessario ripetere la verifica di (riportare se le operazioni previste sono state effettuate o no): 
 

Sì 

No 

Non applicabile 

Note 

Avvenuto isolamento/ciecatura 

❑ 

❑ 

❑ 

 

Avvenuto sezionamento/scollegamento elettrico 

❑ 

❑ 

❑ 

 

Avvenuto scollegamento aria e/o azoto strumentale 

❑ 

❑ 

❑ 

 

Idoneità temperatura/umidità 

❑ 

❑ 

❑ 

 

Avvenuta  esecuzione  prove  ambientali  (ossigeno,  gas  rilevati  in 
precedenza) 

❑ 

❑ 

❑ 

 

Idoneità e funzionamento della strumentazione di monitoraggio e delle 
attrezzature di lavoro 

❑ 

❑ 

❑ 

 

Altro ......................................................................................................  

❑ 

❑ 

❑ 

 

Firma del rappresentante del datore di lavoro committente ......................................... 
Firma del preposto ............................................................................................................................................................  
Firma dei lavoratori ....................................................................................... 

Modulo pag. 2/2 

 
ALLEGATO 1-b - MODULO DI AUTORIZZAZIONE PER 

L’INGRESSO IN AMBIENTI CONFINATI 

 

Modulo 

autorizzazione 

ingresso 

in 

ambiente confinato 

Sito di ............................................  

Impianto/Area .................................................................  

Data .......................................................  

Durata prevista dei lavori .......................................... 

MISURE GENERALI 

Verifica di: 

Sì 

No 

Non applicabile 

Note 

Presenza 

di “analisi di rischio ingresso in ambiente confinato” 

❑ 

❑ 

 

 

Presenza di “procedura operativa” 

❑ 

❑ 

 

 

                                                     

1

 Il datore di lavoro committente deve: 

• 

individuare un proprio rappresentante; 

• 

fornire  a  tutti  i  lavoratori  impiegati  dall’impresa  appaltatrice,  compreso  il  datore  di  lavoro  ove  impiegato  nelle  medesime  attività,  o  ai  lavoratori 
autonomi, informazioni dettagliate sulle caratteristiche dei luoghi sospetti di inquinamento in cui sono chiamati ad operare, su tutti i rischi esistenti 
negli  ambienti,  ivi  compresi  quelli  derivanti  dai  precedenti  utilizzi  degli  ambienti  di  lavoro,  e  sulle  misure  di  prevenzione  e  emergenza  adottate  in 
relazione all’attività; 

• 

autorizzare l’avvio dei lavori e firmare il modulo autorizzativo. 

2

 Il rappresentante del Datore di lavoro committente deve: 

• 

essere in possesso di adeguate competenze in materia di salute e sicurezza sul lavoro ed aver comunque svolto le attività di informazione, formazione e 
addestramento di cui all’articolo 2, comma 1, lettere c) e f del DPR n° 177 del 14.09.2011 sugli ambienti confinati; 

• 

essere a conoscenza dei rischi presenti nei luoghi in cui si svolgono le attività lavorative; 

• 

vigilare con funzione di indirizzo e coordinamento delle attività svolte dai lavoratori impiegati dall’impresa appaltatrice o dai lavoratori autonomi e 
per limitare il rischio da interferenza di tali lavorazioni con quelle del personale impiegato dal datore di lavoro committente; 

• 

autorizzare le riprese successive dell’operazione; 

• 

firmare il modulo autorizzativo per presa visione e accettazione (all’inizio e in caso di ripresa dei lavori). 

3

 Il preposto deve: 

• 

avere esperienza almeno triennale relativa a lavori in ambienti sospetti di inquinamento o confinati; sovrintendere alle attività e garantire l’attuazione 
delle procedure operative e, in particolare, di tutte le prescrizioni e misure di sicurezza; 

• 

firmare il modulo autorizzativo per presa visione e accettazione (all’inizio e in caso di ripresa dei lavori). 

• 

la figura del preposto può coincidere con quella del rappresentante del datore di lavoro committente. 

4

 Il lavoratore deve: 

• 

seguire fedelmente e scrupolosamente le modalità operative che gli sono state indicate; 

• 

utilizzare correttamente le attrezzature di lavoro; 

• 

utilizzare in modo appropriato i DPI messi a sua disposizione; 

• 

firmare il modulo autorizzativo per presa visione e accettazione (all’inizio e in caso di ripresa dei lavori).