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DECRETI COLLEGATI 

D.lgs. 9 Aprile 2008, n. 81 - Testo Unico sulla salute e sicurezza sul lavoro 

– Appendice Normativa 

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ALLEGATO 1-a - 

MODULO DI AUTORIZZAZIONE PER L’INGRESSO IN AMBIENTI CONFINATI IN CASO DI 

AFFIDAMENTO DEI LAVORI AD IMPRESE APPALTATRICI O A LAVORATORI AUTONOMI 

 

Modulo 

autorizzazione 

ingresso 

in 

ambiente confinato 

Sito di ............................................  

Impianto/Area ................................................................  

Data .......................................................  

Durata prevista dei lavori 

MISURE GENERALI 

Verifica di: 

Sì 

No 

Non applicabile 

Note 

Presenza di “analisi di rischio ingresso in ambiente confinato” 

❑ 

❑ 

 

 

Presenza di 

“procedura operativa” 

❑ 

❑ 

 

 

Presenza di “procedura di emergenza” 

❑ 

❑ 

 

 

Avvenuta formazione degli operatori 

❑ 

❑ 

 

 

Avvenuta bonifica 

❑ 

❑ 

❑ 

 

Avvenuto isolamento/ciecatura 

❑ 

❑ 

❑ 

 

Avvenuto sezionamento/scollegamento elettrico 

❑ 

❑ 

❑ 

 

Avvenuto scollegamento aria e/o azoto strumentale 

❑ 

❑ 

❑ 

 

Idoneità  e  funzionamento  della  strumentazione  di  monitoraggio  e  delle  attrezzature 
di lavoro 

❑ 

❑ 

❑ 

 

Idoneità temperatura/umidità 

❑ 

❑ 

❑ 

 

Avvenuta esecuzione prove ambientali 

❑ 

❑ 

❑ 

 

Qualora non si possano escludere pericoli derivanti da: 

 

infiammabilità/esplosività 

❑ tossicità 

❑ asfissia 

❑ corrosività 

❑ microclima sfavorevole 

 

altro .......... 

Attuare le seguenti misure ...............................................................................................................................................................................