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DECRETI ATTUATIVI 
 

LOGO INAIL 

 

 

LOGO/ESTREMI 

SOGGETTO ABILITATO 

CHE EFFETTUA LA 

PRIMA VERIFICA 

PERIODICA 

(EVENTUALE) 

 

D.lgs. 9 Aprile 2008, n. 81 - Testo Unico sulla salute e sicurezza sul lavoro 

– Appendice Normativa 

Pagina 49 di 279

 

VERBALE DI VERIFICA PERIODICA 

(D.Lgs. N. 81/2008 art. 71 comma 11 e Allegato VlI) 

 
Il giorno  .................................................................... il sottoscritto ..............................................................................................  
ha provveduto alla: 
 prima delle verifiche periodiche 
 verifica periodica (successiva alla prima) 
 
dell

'

impianto centrale di riscaldamento ad acqua calda matr ........................................................................................................  

 
installatore ..................................................................................................................................................................................  
 
Installato nello stabilimento della Ditta  ........................................................................................................................................  
 
Comune  ................................................................ Via ................................................................................... n .........................  
ed ha rilevato quanto segue. 
 
1) Configurazione e dati tecnici rilevati al momento della verifica: 

Caratteristiche del generatori facenti parte dell'impianto 

N. d'ord. 

Tipo 

Generatori 

(*) 

Costruttore 

 

Numero di fabbrica 

Pressione max di 

esercizio (bar) 

Tipo 

Combustibile 

(**) 

Potenzialità del 

focolare (kW) 

1) 

 

 

 

 

 

 

2) 

 

 

 

 

 

 

3) 

 

 

 

 

 

 

4) 

 

 

 

 

 

 

5) 

 

 

 

 

 

 

 

Potenzialità globale dell'impianto  

(*) Codici: A = a tubi d'acqua: F = a tubi di fumo, G = ad elementi di ghisa, V = altri tipi 
(**)

 

Codici: 1 = carbon fossile, 2 = olio combustibile, 3 = gasolio, = metano, 5 = gas di città, 6 = GPL, 9 = altro tipo 

 
Matricole dei vasi collaudati .........................................................................................................................................................  
 ...................................................................................................................................................................................................  
 ...................................................................................................................................................................................................  
 

Impianti  di  riscaldamento  centralizzati  con  generatore  di  calore  di  potenzialità  superiore  a  116  kW  (per  periodica  o  prima 
periodica) 

 

Gli Impianti rispettano, qualora non certificati come insiemi, le prescrizioni della Raccolta R dell’ISPESL 

 

2)  Regolarità e della funzionalità dei dispositivi di protezione: 
 

Accessori di sicurezza: Valvole di sicurezza, dischi di rottura, ecc.  
 ..............................................................................................................................................................................................  
 
Dispositivi di controllo: Manometri. termometri, indicatori di livello, ecc.  
 ..............................................................................................................................................................................................  
 
Dispositivi di regolazione: Pressostati, termostati, ecc. 
 ..............................................................................................................................................................................................  
 
altri accessori rilevanti. 
 ..............................................................................................................................................................................................  
 

3) Stato di conservazione 

Lo stato di conservazione risulta  ...........................................................................................................................................  

 
4)  Osservazioni: ......................................................................................................................................................................  

 ................................................................................................................................................................................................  
 ................................................................................................................................................................................................