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DECRETI ATTUATIVI 
 

LOGO INAIL 

 

 

LOGO/ESTREMI 

SOGGETTO ABILITATO 

CHE EFFETTUA LA 

PRIMA VERIFICA 

PERIODICA 

(EVENTUALE) 

 

D.lgs. 9 Aprile 2008, n. 81 - Testo Unico sulla salute e sicurezza sul lavoro 

– Appendice Normativa 

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altri accessori rilevanti. 
Mezzi di alimentazione (per generatori di vapore) 
(Indicare  marca,  modello,  certificazione/omologazione,  portata,  prevalenza,  criteri  di  scelta,  conformità  alle  istruzioni  uso, 
verifica di funzionalità) 
 ...................................................................................................................................................................................................  
 ...................................................................................................................................................................................................  
 
valvole di intercettazione 
(Indicare marca, modello, criteri di scelta, conformità alle istruzioni uso, piombatura) 
 ...................................................................................................................................................................................................  
 ...................................................................................................................................................................................................  
Ecc. 
 
3)  Stato di conservazione 
Verifica per visita interna per generatori di vapore 

L'esame  visivo  delle  parti  del  generatore  accessibili  ed  ispezionabili,  tanto  internamente  che  esternamente  ha  rilevato 
quanto segue ......................................................................................................................................................................  
 
Sono stati eseguiti ulteriori esami e prove, da personale adeguatamente qualificata incaricato dal datore di lavoro, al fini di 
accertare la permanenza delle condizioni di stabilità per la sicurezza dell'esercizio del generatore dei stesso Indicare quali
 ................................................................................................................................................................................  

Verifica di integrità di insiemi 

 

esame visivo eseguito dall’esterno  

 esame visivo eseguito dall'interno 
 esame spessimetnico 
 altre eventuali prove, indicare quali 

......................................................................................................................................................................................  

 

prova idraulica (valore di pressione …………) 

 

prova pneumatica (valore di pressione ……..) 

Verifica di integrità di tubazioni 

prove non distruttive eseguite  .............................................................................................................................................  

Lo stato di conservazione risulta  .................................................................................................................................................  
 
4)  Osservazioni: .......................................................................................................................................................................  
 ...................................................................................................................................................................................................  
 ...................................................................................................................................................................................................  
 

ESITO DELLA VERIFICA 

 
In base a quanto rilevato ed al risultato delle prove eseguite di cui al presente verbale,  

 lo stato di funzionamento 
 lo stato di conservazione 

della suddetta attrezzatura/insieme. 

 risulta adeguato ai fini della sicurezza 
 non risulta adeguato ai fini della sicurezza, per i seguenti motivi: 

 ...................................................................................................................................................................................  
 ...................................................................................................................................................................................  

 
Luogo e data  ...................................................................................................................................................................  
 

Verificatore 

 

Nome, Cognome e Qualifica 

 

Firma 

 

Firma del datore di lavoro o suo rappresentante 

 

Firma 

 
 

Data della prossima verifica di 

funzionamento 

Data della prossima verifica d'integrità 

Data della verifica per visita interna 

(per generatori di vapore) 

 

 

 

Nota per la compilazione: la prima delle verifiche periodiche e per la verifica di funzionamento fare riferimento

 

ai punti 1) e 2) e 

4). Per

-

 

le verifiche per visita interna e d’integrità fare riferimento al punto 3) e 4).