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DECRETI ATTUATIVI 
 

LOGO INAIL 

 

 

LOGO/ESTREMI 

SOGGETTO ABILITATO 

CHE EFFETTUA LA 

PRIMA VERIFICA 

PERIODICA 

(EVENTUALE) 

 

D.lgs. 9 Aprile 2008, n. 81 - Testo Unico sulla salute e sicurezza sul lavoro 

– Appendice Normativa 

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Altri dispositivi di protezione installati 
Accessori di sicurezza:
 Valvole sicurezza, dischi di rottura, ecc ................................................................................................  
 ...................................................................................................................................................................................................  
 .................................................................................................................................................................................................. . 
Dispositivi di controllo: Manometri, termometri, indicatori di livello, ecc  ....................................................................................  
 ...................................................................................................................................................................................................  
 ...................................................................................................................................................................................................  
Dispositivi di regolazionePressostati, termostati. ecc ..............................................................................................................  
 ...................................................................................................................................................................................................  
 ...................................................................................................................................................................................................  
 
Componenti in scorrimento viscoso o a fatica oligociclica 
L'attrezzatura ha componenti soggetti a scorrimento viscoso o a fatica oligociclica, vedere elenco allegato 
 
Note: ..  .......................................................................................................................................................................................  
 ...................................................................................................................................................................................................  
 ...................................................................................................................................................................................................  
 
Attrezzatura  di  lavoro  immessa  in  servizio  in  assenza  di  disposizioni  legislative  e  regolamentari  o  antecedentemente 
all'emanazione di norme legislative e regolamentari di recepimento delle direttive comunitarie. 
 
Documentazione attrezzatura: 
 Dichiarazione CE di conformità rilasciata in data:  ....................................................................................................................  
 Istruzioni di uso  ............................................................. Data/numero di revisione ..................................................................  
 Registro di manutenzione  .......................................................................................................................................................  
 Dichiarazione di corretta installazione (eventuale) ...................................................................................................................  
 Schema P& I 
 Disegni 
 Relazione Tecnica 
  Documentazione  relativa  ai  dispositivi  di  sicurezza  (Dichiarazioni  CE  di  conformità,  Certificati  taratura,  Dimensionamento, 

ecc.), indicare quale: 
 ..............................................................................................................................................................................................  
 ..............................................................................................................................................................................................  

 altro 
 
Luogo e data:  ...................................................................  
 
 

Verificatore 

 

Nome, Cognome e Qualifica 

 
 

Firma 

 

…………………………………………………………