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DECRETI ATTUATIVI 
 

LOGO INAIL 

 

 

LOGO/ESTREMI 

SOGGETTO ABILITATO 

CHE EFFETTUA LA 

PRIMA VERIFICA 

PERIODICA 

(EVENTUALE) 

 

D.lgs. 9 Aprile 2008, n. 81 - Testo Unico sulla salute e sicurezza sul lavoro 

– Appendice Normativa 

Pagina 42 di 279

 

VERBALE D VERIFICA PERIODICA 

(D.Lgs. 81/2008 art. 71 comma 11 e Allegato Vll) 

 
Il giorno ................................................................ il sottoscritto ..................................................................................................  
ha provveduto alla: 
 prima verifica periodica 
 verifica periodica (successiva alla prima) 
 
del/della: 
 ponte mobile sviluppabile 

 gru ...............................................................................  

 carro raccogli frutta 

 carrello semovente a braccio telescopico 

 ascensore/montacarichi da cantiere 

 piattaforma autosollevante su colonne 

 ponte sospeso e relativi argani 

 idroestrattore 

 scala aerea ad inclinazione variabile  
 
tipo  ................................................................................................. matr. ...................................................................................  
 
marca............................................... mod ..........................................nr. Fabbrica:  ....................................................................  
 
installato/utilizzato nel cantiere/stabilimento della Ditta  ...............................................................................................................  
 
Comune  ................................................................ Via ................................................................................................ n.............  
ed ha rilevato quanto segue 
 
1) Condizioni generali di conservazione e manutenzione:  ...........................................................................................................  
 ...................................................................................................................................................................................................  
 ...................................................................................................................................................................................................  
 
2) Esame degli organi principali  ..................................................................................................................................................  
 ...................................................................................................................................................................................................  
 ...................................................................................................................................................................................................  
 
3) Comportamento durante le prove di funzionamento dell'apparecchio e dei dispositivi di sicurezza ...........................................  
 ...................................................................................................................................................................................................  
 ...................................................................................................................................................................................................  
 
4) Configurazione e dati tecnici rilevati al momento della verifica: ................................................................................................  
 ...................................................................................................................................................................................................  
 ...................................................................................................................................................................................................  
5) Osservazioni:  .........................................................................................................................................................................  
 ...................................................................................................................................................................................................  
 ...................................................................................................................................................................................................  
 

ESITO DELLA VERIFICA 

 
In  base  a  quanto  rilevato  ed  al  risultato  delle  prove  eseguite  di  cui  al  presente  verbale,  lo  stato  di  funzionamento  e  di 
conservazione della suddetta attrezzatura di lavoro: 
 risulta adeguato ai fini della sicurezza 
 non risulta adeguato ai fini della sicurezza, per i seguenti motivi: 
 ...................................................................................................................................................................................................  
 ...................................................................................................................................................................................................  
 ...................................................................................................................................................................................................  
 
Luogo e data:  ..........................................  
 

Verificatore 

 

Nome, Cognome e Qualifica 

 
 

Firma 

 

………………………………………………………… 

 
 

Firma del datore di lavoro o suo rappresentante 

 

………………………………………………………………………….