background image

ALLEGATO 3A 
CONTENUTI DELLA CARTELLA SANITARIA E DI RISCHIO 

D.lgs. 9 Aprile 2008, n. 81 - Testo Unico sulla salute e sicurezza sul lavoro 

– Allegati 

Pagina  3 di 168 

A

A

L

L

L

L

E

E

G

G

A

A

T

T

O

O

 

 

3

3

A

A

 

 

 

CONTENUTI DELLA CARTELLA SANITARIA E DI RISCHIO 

 
 
 ANAGRAFICA DEL LAVORATORE:  
 Cognome e Nome  
 Sesso  
 Luogo di nascita  
 Data di nascita  
 Domicilio

1

  

 Nazionalità  
 Codice Fiscale  
  
 

DATI RELATIVI ALL’AZIENDA:  

 Ragione Sociale o codice conto (nel caso di natanti)  
 Unità Produttiva sede di lavoro / numero certificato unità navale  
 Indirizzo Unità produttiva  
 Attività svolta

2

  

  
 VISITA PREVENTIVA  
 REPARTO

3

 E MANSIONE SPECIFICA DI DESTINAZIONE  

 FATTORI DI RISCHIO

4

  

 ANAMNESI LAVORATIVA

5

  

 ANAMNESI FAMILIARE  
 ANAMNESI FISIOLOGICA  
 ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA

6

  

 ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA

6

  

 PROGRAMMA DI SORVEGLIANZA SANITARIA (protocollo sanitario)  
 ESAME OBIETTIVO (con particolare riferimento agli organi bersaglio)  
 ACCERTAMENTI INTEGRATIVI

7

  

 EVENTUALI PROVVEDIMENTI DEL MEDICO COMPETENTE

8

  

 GIUDIZIO DI IDONEITÀ ALLA MANSIONE SPECIFICA

9

  

 SCADENZA VISITA MEDICA SUCCESSIVA

10

  

 DATA  
 FIRMA DEL MEDICO COMPETENTE  
 
 VISITE SUCCESSIVE

11

  

 REPARTO

1

 E MANSIONE SPECIFICA  

 FATTORI DI RISCHIO (se diversi o variati rispetto ai precedenti controlli

12

)  

 RACCORDO ANAMNESTICO  
 VARIAZIONI DEL PROGRAMMA DI SORVEGLIANZA SANITARIA  
 ESAME OBIETTIVO (con particolare riferimento agli organi bersaglio)  
 ACCERTAMENTI INTEGRATIVI

9

 

 EVENTUALI PROVVEDIMENTI DEL MEDICO COMPETENTE

8

 

 GIUDIZIO DI IDONEITÀ ALLA MANSIONE SPECIFICA

9

 

 SCADENZA VISITA MEDICA SUCCESSIVA

10

 

 DATA  
 FIRMA DEL MEDICO COMPETENTE  
   

                                                     

1

 Indicare Comune e Provincia, indirizzo, recapito telefonico 

2

 riferita a comparto/lavorazione/codice categoria naviglio. 

3

 da non indicare in caso di reparto unico. 

4

 Specificare quali fattori di rischio, indicando anche, nei casi previsti dalla normativa vigente, i livelli di esposizione individuale. 

5

 Specificare, con riferimento all’intera storia lavorativa del soggetto, comparti/lavorazioni svolte, relativo periodo e principali rischi riferiti dal lavoratore e 

tipologia contrattuale. 

6

 Indicare sempre tipologia di invalidità (lavorativa o civile), malattie professionali riconosciute, tipologia e anno infortuni riferiti dal lavoratore. 

7

 Elencare gli accertamenti eseguiti riportando in forma sintetica i risultati e allegando alla cartella i relativi referti. 

8

  Indicare  gli  eventuali  provvedimenti  adottati  dal  medico competente  quali  ad  esempio  1° certificato  di  malattia  professionale  ai  sensi  dell’art.  53  D.P.R. 

1124/65, segnalazione di malattia professionale ex art. 139 D.P.R. 1124/65, lettere al curante, ecc... 

9

 Ai sensi dell

art. 41 c 6

10

 Da indicare solo se diversa da quella riscontrabile dal protocollo sanitario. 

11

 Specificare la tipologia di visita di cui all’

art.41 comma 2

. 

12

 Specificare quali con riferimento alla valutazione dei rischi, indicando anche, nei casi previsti dalla normativa vigente, i livelli di esposizione individuale.